资料简介：
承包单位合同号
监理单位编号
致（总监代表）：
根据合同条款的规定由于的原因我要求索赔金额/工期：元/天请予核实批准
索赔项目：
申报索赔的详细理由及经过：
证明文件：
索赔金额/工期：
承包人：年月日
收到日期：年月日总监代表：
收到日期：年月日
总监助理：收到日期：年月日
总监：
说明：共6份承包人报送总监代表和总监各1份4份返回承包人作申请付款时用并存档
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